Signature of person fingerprinted:自分のサイン
Signature of Official taking fingerprints:空欄
Date:空欄
Surname:自分の姓
Given name:自分の名
DOB:誕生日
Sex:MまたはFをチェック
Telephone No.:連絡先電話番号
Address:証明書送付先の住所(日本でもカナダでも可)
Postal code:上記住所の郵便番号
Reason for application:Immigration to Canada
reference Number:空欄
Fingerprinting Agency/Department:空欄
Contributing Agency/Department:空欄